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Santé mentale

Comment la santé mentale devient rentable et normative grâce aux évaluations américaines (D.S.M.)

Par Gérard Pommier *

* Psychanalyste. Professeur Emérite, Université de Strasbourg.

 

Le répertoire des maladies mentales utilisé par les psychiatres américains, connu sous le nom de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), doit faire paraître en 2013 sa cinquième version , dont  une étape préparatoire est disponible en ligne depuis 2010 pour discussion: elle a beaucoup tardé, puisque c’est en 2001 que l’O.M.S. et la W.P.A. (World psychiatric association)[1] avaient tenu à Londres un symposium sur cette classification : la difficulté des débats avait amené à décréter un moratoire jusqu’à 2011.

Ce Manuel, utilisé à des fins statistiques et pour établir les diagnostics des « troubles mentaux » était initialement destiné aux Etats-Unis : son ancêtre, le SCND, a été rédigé en 1932 pour l’armée américaine. Depuis 1952, les différents DSM, qui ont pris sa suite, sont rédigés par l’American Psychiatric Association. Mais depuis 1948, l’O.M.S. s’en est servie pour rédiger l’international classification of diseases, qui en est à sa dixième version (I.C.D 10). D’ailleurs, la publication du prochain D.S.M. sera retardée pour coïncider avec celle de l’I.C.D. 10., et les I.C.D. en sont une copie avec quelques variantes[2]. Référence unique de l’O.M.S., le DSM a une vocation mondiale, comme s’il allait de soi que ce qui est bon pour les U.S.A. l’est pour le monde entier.

Il vaut donc la peine de se demander quelle est la valeur scientifique du DSM . Sa méthodologie est critiquée depuis longtemps. Ses détracteurs font remarquer qu’elle va à contresens des critères d’objectivité de n’importe quelle science de la nature, comme de n’importe quelle science humaine. En effet, pour qu’une observation prétende à la scientificité, il faut qu’elle isole des invariants latents qui font axiomes et dégagent des structures réduites. Il existe par exemple une multiplicité de symptômes corporels d’origine psychique (migraines, ulcères, cystites, etc.) mais ils sont tous réductibles à une « conversion » de l’angoisse sur le corps (hystérie). Une fois connus les invariants, les observations sont ensuite prédictibles, vérifiées par l’expérience : ce résultat permet d’agir sur la cause psychique (de se soigner). C’est le contraire de la méthodologie du DSM, sans précédent dans aucune science. Il établit une liste de « troubles » manifestes, sans tenir compte de ce qui les détermine « dysfonctionnements », détachés de leur histoire et des circonstances de leur éclosion. Dans aucune autre branche de la médecine, un praticien ne diagnostiquerait une maladie grâce au seul symptôme baptisé « Trouble » ! Car un même symptôme peut correspondre à des maladies bien différentes. La migraine, par exemple, se retrouve dans nombre de tableaux médicaux ou psychiques. Il serait périlleux de la traiter en ignorant ce dont elle est la conséquence ! Le répertoire des « dysfonctionnements » auquel se réduit le DSM  ne donne ainsi de la souffrance psychique que des clichés superficiels. Et pour ca           use, puisqu’il refuse d’établir les invariants, c'est-à-dire des symptômes constants sous une multiplicité de formes. De sorte que sa classification prolifère !

Depuis la version de 1952, le DSM est passé du recensement de 60 pathologies à 410 « troubles ». La prochaine version devrait enregistrer au moins vingt catégories supplémentaires : elle invente de toutes pièces un « trouble d’hypersexualité » ou encore un « trouble paraphilique coercitif » – terme pudique qui désigne l’ancienne perversion. Ces nouvelles dénominations prennent la suite des « TDC » de l’« hyperactivité » ou de la « dépression », autant de termes fourre tout bien pratique pour prescrire à l’aveugle un médicament.

Encore plus inquiétante,  cette extension descriptive s’attache aussi à prévoir des « troubles » futurs. Vous êtes malades, et vous ne le saviez pas ! Comme le faisait remarquer le Dr Knock, tout bien-portant est un malade qui s’ignore. Des « experts » ont déclaré que 30 % de la population serait « dépressive » à son insu, et qu’il faudrait donc la médicamenter préventivement. Cette inflation vertigineuse pourrait atteindre des sommets avec l’invention de « syndromes de risque », tel que le « syndrome de risque psychotique » qui autoriserait, en passant de la prévention à la prédiction, à mettre sous anti-hallucinatoires une bonne proportion d’adolescents jugés atypiques[3]. La « prédictibilité » enferme dans un diagnostic à vie assorti de prescriptions médicamenteuses, pour des pathologies qui ne sont même pas encore apparues. Qui ne se souviendra ici des mesures de détection précoce de la délinquance, préconisée par Nicolas Sarkozy ?

Dans son introduction, le DSM se réclame d’une totale objectivité, sans idéologie ni théorie préalable. Mais il suffit de nier la causalité psychique pour qu’une causalité organique innée s’impose d’autant plus fortement. Cette conception réductionniste d’un « homme machine », n’a trouvé à ce jour aucune preuve corroborée par l’expérience, y compris dans les travaux neuroscientifiques les plus reconnus[4]. La méthodologie du DSM est d’ailleurs d’autant moins objective qu’elle consiste à rassembler des statistiques qui ne concernent pas les patients, mais les avis d’un échantillon de psychiatres. Les catégories du DSM ne sont pas établies à partir d’observations cliniques, mais d’un décompte d’opinions souvent recueillies au hasard. Cette méthode d’apparence démocratique n’a jamais existé dans l’histoire des sciences. Un vote ne peut servir de preuve, pas plus que l’opinion. D’autant plus qu’en réalité, la valse des révisions du DSM a été laissée à la seule initiative de l’Association psychiatrique américaine et non des praticiens, comme prévu lors de la rédaction du premier DSM.

Quels sont les résultats de ces appels à l’opinion ? L’homosexualité fut par exemple considérée jusqu’en 1987 comme une maladie mentale. Et une catégorie clinique aussi constante que l’hystérie - attestée depuis l’antiquité - a été supprimée, - et de même la névrose pour faire bonne mesure ! On en tire l’idée que ces statistiques se réfèrent à la culture américaine, à ses normes et à ses modes, alors que l’ambition affichée par l’O.M.S. est de l’imposer au monde entier. C’est ce qui donne sa caractéristique antiscientifique majeure au DSM : une pensée unique est imposée aux praticiens qui sont obligés de s’y référer pour le diagnostic et le pronostic. L’avancée de la science réclame au contraire des points de vue contradictoires (c’est du moins le critère prôné par K. Popper)

Si le DSM a étendu son influence, ce n’est pas grâce à l’adhésion des praticiens. Il leur a été imposé de l’extérieur, d’abord par les compagnies d’assurance, qui dans plusieurs pays ont exigé ses références pour leurs remboursements. Les entreprises pharmaceutiques ont en même temps proposé des grilles d’adéquations entre les catégories du DSM et l’administration de médicaments. Enfin, devant cet état de fait, les universités ont enseigné le DSM, puis ont progressivement écarté les autres points de vue de leurs programmes. La causalité psychique a été rejetée comme subjective et non scientifique, et dès lors marginalisée en dehors de la recherche.

Un lobbying occulte, jamais discuté démocratiquement, oblige les chercheurs à publier dans des revues qualifiantes, souvent anglo-saxonnes et de la même orientation, s’ils veulent accéder aux postes universitaires. Les futurs cliniciens sont délibérément formatés dans l’ignorance de la clinique classique, opérant une rupture dans la recherche que ne fonde l’apparition d’aucun nouveau paradigme. L’ensemble des études de psychiatrie en France se règle uniquement sur l’apprentissage du DSM et de la pharmacologie. Seuls les départements de psychologie gardent une approche pluridoctrinale, comme cela devrait toujours s’imposer à l’université. Non seulement l’enseignement se fait dans le pli d’une pensée unique, mais de plus l’enseignement post-universitaire médical est assuré par les laboratoires pharmaceutiques, auxquels toutes les facilités sont accordées.

Le résultat au niveau des soins est préoccupant : le diagnostic DSM ne s’occupe que de l’étiquetage superficiel de manifestations comportementales, sans la profondeur de champ d’aucune structure d’ensemble psychopathologique, et cela à rebours de toute la psychiatrie clinique[5]. Des check-lists comportementales ont détrôné la sémiologie clinique, jugée subjective ainsi que l’approche dynamique des symptômes. Une grille de données est censée permettre l’évaluation. Avec ce catalogue de « signes », on peut se demander si le psychiatre continuera à être nécessaire, tout comme le médecin, ou même l’infirmier. Des Dealers de drogues légales suffiront : le pharmacien pourra distribuer directement des psychotropes. Si l’on considère cette orientation, la question est de savoir si elle est efficace. Or, sur la base de ces mises en fiche, la plupart des patients sont médicamentés abusivement ou trop longtemps. Dans la mesure où elles soulagent des effets et non leurs causes, les prescriptions s’auto-reconduisent et augmentent jusqu’à l’addiction. De sorte que des médicaments, d’abord souvent utiles, finissent par avoir un résultat contre-productif. On ne compte plus le nombre d’hystériques qui, après une angoisse dépersonnalisante, sont traités de longs mois avec des antihallucinatoires. De même, lorsque la « dépression » est considérée comme une maladie – alors qu’elle est seulement le symptôme de structures très différentes les unes des autres --, l’administration à l’aveugle d’antidépresseurs risque d’être reconduite à vie. C’est le cas lorsque certains antidépresseurs rendent impuissants : du coup, les patients seront toujours plus déprimés et devront prendre toujours plus de médicaments ! Qui ne se souvient aussi du Prozac, qui fut lancé comme un produit de grande consommation : il est aujourd’hui considéré comme dangereux par de nombreux praticiens[6].

Le choix unique de l’O.M.S. n’engendre pas seulement des limitations thérapeutiques, il retentit de proche en proche sur les systèmes de santé des États, le DSM leur servant d’instrument comptable. Au vu de considérations financières, des gestionnaires expédient des problèmes de santé qui restent donc non traités et sont finalement plus coûteux. Des commissions inconnues du public sont mandatées pour prendre des décisions qui privilégient les traitements pharmacologiques (voire chirurgicaux), en détruisant le réseau des hôpitaux et des dispensaires. Le coût économique de ces orientations thérapeutiques finit par être lourd pour les États et la Sécurité Sociale. Si les traitements qui privilégient la relation intersubjective paraissent d’abord plus chers en infrastructure et en personnel qualifié, ils sont à terme plus économiques. On peut avoir une idée de l’importance des coûts générés par les diagnostics DSM en examinant les différences de prescription entre les pays qui s’y conforment et ceux où un autre point de vue est resté majoritaire : En France, seuls environ 15000 enfants prennent de la Ritaline, ce qui est bien loin des 500000 enfants anglais et des plus de 5 millions aux USA ! Plus généralement, dans les névroses, la prise de psychotropes disparaît dans la plupart des cas pendant une cure relationnelle. Dans les psychoses de basse intensité, elle baisse ou devient même occasionnelle. En France, les enfants en psychothérapie ne prennent de médicaments qu’exceptionnellement. La relation intersubjective assure le progrès d’un traitement, même lorsque la pharmacologie aide son suivi. Et on ne s’étonne pas des liens d'intérêts financiers entre comité d'experts du DSM-V et industrie pharmaceutique, qui ont été maintes fois révélés[7], si l’on sait que les médicaments psychotropes représentant un marché extrêmement profitable. Aux USA en 2004, les antidépresseurs ont généré 20,3 milliards de dollars de profit, les anti-hallucinatoires, 14,4 milliards. Et l’on se demande dès lors si certaines nouvelles catégories cliniques ne seraient pas commanditées en fonction du marketing de nouveaux médicaments.

Mais plus encore, c’est un formatage néo-libéral de l’humain que le D.S.M. va actualiser. Absence de spécificité, entrave au soin psychique, coût élevé pour les États, paralysie de la recherche et de l’enseignement : ces conséquences du DSM sont critiquées depuis longtemps. Moins évident est le service qu’il rend à l’idéologie néolibérale. Il ne suffit pas de dénoncer les intérêts mercantiles, sans voir qu’ils sont eux-mêmes légitimés par l’idéologie du marché. Car de quoi s’agit-il, au-delà de la rentabilisation privée de la santé ? Le libéralisme distille l’idée d’un naturalisme de la concurrence, élevé à la dignité d’une loi. D’où tire t-elle sa force, sinon de la culture protestante qui oppose les damnés et les élus, telle qu’elle a été si brillamment analysée par Max Weber ? Ces commandements Théologico politiques se sont prolongés en un capitalisme de lutte, dont l’esprit infiltre désormais toutes les sphères de la vie sociale. Le « trouble » et les « dysfonctionnements » deviennent le signal d’un échec, traçant une ligne de démarcation vis à vis des normes sociales, au même titre que celles entre les damnés et les élus de la société puritaine. Ce qui est considéré comme « pathologique » gagne du terrain à chaque nouvelle classification et de simples « incivilités » sont en passe d’entraîner une obligation de soins. Le chagrin du deuil est déjà considéré comme pathologique s’il excède trois mois. Il s’agit d’être performant, d’avoir les qualités nécessaires pour être compétitif sur le marché…A défaut, un traitement sera recommandé aux exclus. Inspiré par l’Esprit de Luther, le libéralisme a tracé ses lignes de démarcations entre les exploiteurs et les exploités, puis au-delà entre les cow-boys et les indiens, les fumeurs et les non-fumeurs (etc.). Mais c’est maintenant entre les rares élus qui échapperont aux prédictions DSM et une masse humaine en souffrance que cette ségrégation cherche à s’imposer. Encore un effort et l’extension des catégories DSM n’épargnera personne ! Vous qui vous plaignez : soignez-vous ! Et qui osera dire le contraire lorsque cette mise en ordre se fait au nom de la souffrance psychique ? Car elle ne concerne pas seulement ceux qui demandent à en être soulagés. Chacun l’a connue et plus ou moins surmontée. Chacun a vu un de ses proches en être affecté. On ne saurait dénombrer ceux qu’elle intéresse : c’est qu’il s’agit de l’humanité de l’homme, dont la folie potentielle est l’envers de la raison. Il va donc falloir, qu’au-delà des acteurs de terrain qui s’y préparent, l’opinion se saisisse de ces enjeux.



[1] La W.P.A. regroupe plus de 130 associations de psychiatres du monde entier. Elle tiendra son prochain congrès en 2011 à Buenos-Aires.

[2] Il en existe plusieurs versions locales. La version française (CIM 10) est peut-être devenue plus coercitive en France qu’aux U.S.A., du fait de la structure administrative et comptable des systèmes de soins français.

[3] « Cette proposition comporte donc le risque de conduire à une véritable catastrophe de santé publique et ce d’autant plus qu’aucun test sur le terrain n’est venu jusqu’ici justifier son utilité », (cf. Allen Frances, « A propos des 19 "propositions" du DSM V », La lettre de Psychiatrie Française, N° 194, sept 2010).

[4] Cf L’homme neuronal de Changeux, qui montre l’importance du langage dans la croissance des cerveaux.

[5] Otto F. Kernberg, Les troubles graves de la personnalité : stratégies thérapeutiques, Paris, Puf, 1989.

[6] Christopher Lane, Comment la psychiatrie et l’industrie pharmaceutique ont médicalisé nos émotions, Paris, Flammarion, 2009 sur la « fabrication » des dernières catégories).

[7] L. Cosgrove, S. Krimsky, M. Vijayaraghavana, L. Schneider, “Financial ties between DSM-IV panel members and the pharmaceutical industry”, Psychotherapy and Psychosomatics, vol. 3, University of Massachusetts, avril 2006, traduction française : « Liens d'intérêts financiers entre comité d'experts du DSM-IV et industrie pharmaceutique », José Morel Cinq-Mars, Tristan Garcia-Fons et Francis Rousseau).

 

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